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【醫學界兒科頻道】2021-10-26 孩子體檢,這項指標剛過正常值,復診卻查出心肌損傷?

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在一個平常的工作日,一位孩子媽媽來找我開肝功能化驗單,她告訴我:“孩子上次入園體檢,有個檢查指標比正常值高一點點,幼兒園老師要求復查。”

我打開了孩子二十多天前的檢驗記錄,當時孩子檢查了肝功四項:天冬氨酸氨基轉移酶(AST):41 IU/L(參考范圍:15-40),另外三項:丙氨酸氨基轉移酶、總蛋白、白蛋白都是正常的。

我邊給家長開復查的化驗單,邊心想:“AST數值就高那么一點點,臨床意義真不大,幼兒園老師也真夠較勁的,非得看到正常結果才罷休。”

雖然心里這么想,但出于認真負責的職業習慣,我把化驗單交給孩子媽媽的時候,不忘叮囑:“復查的化驗結果出來后您拿過來找醫生看一下,如果您沒有時間來醫院,您就把結果上傳到我的網上診室,我抽空幫您看一下哈。”

1天后,家長上傳了復查的肝功四項化驗結果,AST:45 IU/L,其余三項仍然是正常的。

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看到這次化驗結果,我開始覺得有點不對勁,AST總是偏高一點,但谷丙轉氨酶(ALT)是正常的,很可能不是肝功能異常,孩子是否存在心肌受損?我叮囑家長趕緊帶孩子來醫院復診,打算給孩子檢查一下心肌酶譜,家長痛快地答應了。

知識鏈接:AST又稱為谷草轉氨酶,主要分布在心肌,其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。正常時血清中的AST含量較低,但相應細胞受損時,細胞膜通透性增加,胞漿內的AST釋放入血,故其血清濃度可升高,臨床一般常作為心肌梗死和心肌炎的輔助檢查指標。

次日,家長帶孩子來醫院,我仔細詢問了孩子的情況,孩子近三周內有過上呼吸道感染,但最近沒有不適的表現,吃和玩都是正常的。在孩子之后的查體中,也沒有異常發現。我隨后安排了孩子抽血檢查了心肌酶譜和心梗三項。

中午化驗室醫生火急火燎地打電話到護士站匯報危急值:肌酸激酶同工酶(CK-MB)異常增高。再仔細看他的化驗單,發現心肌酶譜都是普遍升高的,看來孩子確實有心肌損傷。

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接下來我們安排孩子做了心電圖及心臟超聲檢查。最后綜合各項結果,孩子雖然心肌有損傷,好在并沒有達到心肌炎臨床診斷標準,于是我開了營養心肌的藥物讓其帶回家口服,并叮囑家長一些注意事項,囑其定期來院復查,病情有變化時隨時就診。

 

心肌酶譜中的那些酶

心肌酶譜中最有診斷價值的一項指標是肌酸激酶同工酶(CK-MB),因為它主要來自于損傷的心肌細胞,具有心肌特異性。

心肌損傷時會同時釋放其他多種酶,包括乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、AST。因此,如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高,不一定有心肌損傷和心肌炎;反之,只有其他酶的升高,而CK-MB正常就更不支持心肌炎,因為這些酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。

 

不同指標的小知識:

CK、CK-MB升高時間早,而持續時間短,因此是心肌受損的早期診斷指標。另外,CK-MB(質量)檢測較CK-MB(活性)更為準確,目前大多數三級醫院都已經開展了這個檢測項目,對于CK-MB輕度增高的患兒,可以聯合CK-MB(質量)及肌鈣蛋白(cTnI)檢測來協助診斷。

LDH是一種非特異性心肌酶,也存在于肝臟、骨骼肌、紅細胞等組織細胞的胞漿和線粒體中,而α-HBDH主要來源于心肌,它們分子量較大,當心肌受損時,升高可持續2周甚至更長時間。因此,對于就診時間較晚、治療時間長、臨床體征和心電圖表現不明顯的患者,進行α-HBDH檢測是十分必要的。

目前臨床使用的心肌酶參考值為成人標準,而資料顯示兒童的心肌酶水平高于成人。心肌酶的升高與多種原因有關,不僅器質性病變會引起升高,運動、緊張等也會引起升高,但其比值不受此因素影響,當心肌出現損傷時,其比值存在一定的變化規律。

CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作為兒童不受年齡、運動因素影響的指標。因此,有學者研究表明,在兒童心肌炎的診斷中,CK-MB/CK、α-HBDH/LDH和cTnI同時測定不失為良好的組合診斷指標。

心肌炎的診斷是臨床難題

心肌炎在臨床及病理學上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎癥性疾病,由多種病原體(病毒、細菌、螺旋體、原蟲等)、過敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中,病毒性心肌炎最為常見,病原體包括腸道病毒(特別是柯薩奇病毒B組)、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨細胞病毒及細小病毒B19等。

鑒于心肌炎的臨床表現差異很大(從無明顯癥狀或有輕微臨床癥狀到休克、心力衰竭、甚至猝死),而其病理診斷(心內膜心肌活檢)在臨床中應用并不廣泛,心肌炎的診斷始終為臨床難題。


心肌炎的臨床診斷
(一)主要臨床診斷依據
1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
2.心臟擴大。
3.血清心肌肌鈣蛋白I或T(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,伴動態變化。
4.顯著心電圖改變(心電圖或24 h動態心電圖)。
5.心臟磁共振成像(CMR)呈現典型心肌炎癥表現。
(二)次要臨床診斷依據
1.前驅感染史,如發病前1~3周內有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。
2.胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發灰、腹痛等癥狀(至少2項),小嬰兒可有拒乳、發紺、四肢涼等。
3.血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α?HBDH)或天冬氨酸轉氨酶(AST)升高。
4.心電圖輕度異常。
5.抗心肌抗體陽性。
(三)心肌炎臨床診斷標準
1.心肌炎:符合心肌炎主要臨床診斷依據≥3條,或主要臨床診斷依據2條加次要臨床診斷依據≥3條,并除外其他疾病,可以臨床診斷心肌炎。

2.疑似心肌炎:符合心肌炎主要臨床診斷依據2條,或主要臨床診斷依據1條加次要臨床診斷依據2條,或次要臨床診斷依據≥3條,并除外其他疾病,可以臨床診斷疑似心肌炎。

在診斷標準中,應除外的其他疾病包括:冠狀動脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病(如甲狀腺功能亢進癥及其他遺傳代謝病等)、心肌病、先天性房室傳導阻滯、先天性完全性右或左束支傳導阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變等。凡未達到診斷標準者,應給予必要的治療或隨診,根據病情變化,確診或除外心肌炎。

臨床啟示:
1、對于化驗結果的異常指標,哪怕只有一點點異常,也需要醫生有“死磕到底”的精神,多去思考、琢磨、探究,才不至于漏診、誤診;
2、在臨床工作中,對病人一定要有負責到底的職業態度。如果當時沒有留下聯系方式給家長,家長可能并不會重視這個輕微異常的指標,就不會接受我的建議,帶孩子來醫院進一步檢查治療了。


參考文獻:
[1]中華醫學會兒科學分會心血管學組,中華醫學會兒科學分會心血管學組心肌炎協作組,中華兒科雜志編輯委員會,中國醫師協會心血管醫師分會兒童心血管專業委員會.兒童心肌炎診斷建議(2018年版)[J].中華兒科雜志,2019,57(2):87-89.[2]劉雪芹.心肌酶升高與兒童心肌炎[J].人人健康,2016,(19):53.[3]連文萍.心肌酶對心肌損傷性疾病的檢測價值[J].中國傷殘醫學,2015,(24):87-88.[4]林艷.心肌酶譜及其比值與肌鈣蛋白定量測定對兒童病毒性心肌炎的診斷價值[J].檢驗醫學與臨床,2011,08(2):154-155.
本文首發:醫學界兒科頻道本文

作者:北京大學首鋼醫院兒科 吳珺

 

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